一文讀懂邊緣型人格與障礙

本文是人格障礙的系列之一，的確可以做到「一文看懂」，不管是咨詢師、精神科新手醫生，還是邊緣型本人，還是邊緣型的密切關系人，閱讀本文都挺獲益的。內容包括瞭邊緣型的特征、概念化（普通話也就是邊緣型的來龍去脈），以及治療意見。我是知識的搬運工，大傢請避免二次搬運。請喜歡的讀者點贊加喜歡加收藏，歡迎加關註一起探討人格障礙相關知識：）。

HANDBOOK OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DSM-5 PERSONALITY DISORDERSAssessment, Case Conceptualization, and TreatmentThird EditionLen Sperry, MD, PhD

邊緣型人格的人往往缺乏自我意識，因此他們害怕被拋棄，感到空虛。他們也可能經歷緊張但不穩定的關系，情緒不穩定，憤怒和暴力的爆發，以及沖動。自殺威脅和自殘行為也很常見。

在所有的人格障礙中，邊緣型人格障礙(BPD)是臨床醫生最關註的問題。具體來說，許多臨床醫生認為這種疾病是無法治療的，盡管研究證據與之相反，這種信念仍然存在。事實上，關於這種障礙的研究比任何其他人格障礙發表的研究都要多，而且越來越多的研究表明這種障礙是完全可以治療的。例如，紮納裡尼和他的同事(紮納裡尼等人，2010年)在10年的時間裡前瞻性地跟蹤瞭近300人。他們發現其中一半的人實現瞭完全康復。這意味著他們不再符合這種疾病的診斷標準，同時也獲得瞭合理的社會和職業功能。這項重要的前瞻性研究的好消息是，對於患有這種疾病的個體來說，治療是相當成功的。

而至於普通的邊緣型人格組織者，心理咨詢或心理治療的效果就更為明顯瞭。下面簡要對比一下普通的邊緣型人格組織與邊緣型人格障礙的差別：

邊緣型人格障礙的描述

邊緣型人格障礙可以通過以下描述和特征來識別:風格與障礙的對比、觸發事件、行為風格、人際風格、認知風格、情感風格、依戀風格和最佳診斷標準。

人格組織還是人格障礙？邊緣性人格可以被認為是一個跨越從健康到病理的連續體，其中邊緣性人格類型是健康的一端，而邊緣性人格障礙是病理的一端。

觸發事件。最可能觸發或激活邊緣型人格障礙特有的適應不良反應的典型情況、環境或事件(other & other, 2002)，如行為、人際、認知和情感風格所述，就是:“瘋狂地努力避免真實或想象的拋棄。”

行為風格。行為上，邊緣性人格障礙的特征是身體上的自我傷害行為，如自殺、自殘或挑釁打架。他們的社會和職業成就往往低於他們的智力和能力。在所有的人格障礙中，他們更有可能有晝夜節律的不規則，尤其是睡眠-覺醒周期的不規則。因此，慢性失眠是一種常見的臨床主訴。

人際風格。在人際關系中，邊緣型的特點是其矛盾的不穩定性。也就是說，他們在理想化和依附另一個人和貶低和反對那個人之間波動很快。他們對拒絕非常敏感，在最輕微的壓力之後就會經歷放棄和抑鬱。Millon和Davis(1996)認為分離焦慮是這種人格障礙的主要動機。人際關系發展迅速而激烈，但其社會適應能力卻相當膚淺。他們特別不能忍受獨處，他們竭盡全力地尋求他人的陪伴，無論是不加區分的性行為、深夜給親戚和最近認識的人打電話，還是深夜去醫院急診室就診，並提出一系列模糊的醫療和/或精神方面的抱怨。

認知風格。他們的認知風格被描述為不靈活和沖動(Millon, 1981)。他們風格的不靈活性的特點是僵化的抽象，這很容易導致對他人的浮躁、理想化的看法，而不是把他們當作真實的人，而是“所有的好”或“所有的壞”個人的擬人化。他們從過去的經驗中進行類比，因此很難進行邏輯推理，也很難從過去的經驗和關系中學習。因為他們有一個外部控制點，當事情出錯時，邊緣人通常責備別人。如果他們為自己的無能承擔責任，他們會覺得自己更無力改變環境。因此，他們的情緒在希望和絕望之間波動，因為他們相信外部環境遠遠超出他們的控制范圍(舒爾曼，1982)。他們的認知風格也以沖動為特征，當他們在理想化和貶低他人之間搖擺時，他們的思想從一個極端轉向另一個極端:“我喜歡別人，不，我不喜歡他們”;“我需要重新開始我的生活，不，我做不到，這是沒有希望的。”這種不靈活和沖動使身份形成的過程復雜化。她們對自我形象、性別認同、目標、價值觀和職業選擇的不確定性反映瞭這種沖動而靈活的立場。傑拉爾德·阿德勒(1985)認為，邊緣性人格障礙患者的喚起性記憶不發達，因此他們很難回憶起可以在動蕩時期組織和安撫他們的圖像和感覺狀態。他們的不靈活性和沖動進一步體現在他們“分裂”的傾向上，即無法綜合矛盾的品質，例如，個人將他人視為全是好或全是壞，並利用“投射性認同”進行防禦，也就是說，將他或她自己的負面或危險的感覺歸咎於他人。他們的認知風格的進一步特征是無法容忍挫折。最後，當這些個體處於巨大壓力下時，可以註意到微妙的精神病發作。這是一種定義不清的、奇怪的思維過程，特別是在對非結構化情境的反應中特別明顯，可能表現為現實喪失、人格解體、強烈的憤怒反應、對藥物的不尋常反應和強烈的短暫偏執發作。由於難以集中註意力和隨後的相關數據丟失，邊緣性人群處理信息的能力也會減弱。

情感風格。患有這種障礙的個體的情緒風格的特征是明顯的情緒變化，從正常或愉快的情緒到焦慮的情緒。此外，不適當的和強烈的憤怒和憤怒很容易被觸發。另一個極端是空虛感，一種深深的“空虛”或無聊。

依戀類型。自我和他人觀點搖擺不定的個體表現為無組織依戀類型;“無組織的依戀是在照顧者對孩子表現出害怕或害怕的反復經歷中發展起來的”(Siegel, 1999，第117頁)。這種風格與分離性癥狀學有關，這增加瞭他們患創傷後應激障礙的傾向。邊緣型人格障礙的特征是不穩定的人格結構，似乎在各種不安全的依戀類型之間轉移，形成一個無組織的側寫，稱為無組織依戀類型(Lyddon & Sherry, 2001)。

最佳診斷標準。在邊緣型人格障礙的所有診斷標準中，有一個標準被發現在診斷中最有用。這種障礙的最佳標準是:瘋狂地努力避免真實或想象的拋棄(Allnutt & Links, 1996)。

兒童虐待及其病因。越來越多的研究證據表明，早期虐待或忽視的歷史在人格障礙的成年人中很常見，尤其是邊緣性人格障礙(Van der Kolk, Perry， & Herman, 1989;紮納裡尼等人，2010)。Bernstein(2002)指出，在被診斷為邊緣型人格障礙的成年人中，兒童時期有嚴重的情感虐待史。患有這種疾病的人遭受性虐待的數據令人不安，因為這種人在成年後試圖自殺的幾率是那些從未遭受過性虐待的人的10倍以上(Soloff, Lynch， & Kelly, 2002)。

許多臨床醫生認為這種疾病是由這種童年虐待引起的。研究在很大程度上支持這一假設。然而，它並不是說虐待是所有邊緣性人格障礙病例的主要原因。但這種創傷在接受治療的患者中到底有多普遍?最近的一項元分析研究(Fossatti, Madeddu， & Maffei, 1999)表明，在被診斷為邊緣型人格障礙的個體中，虐待的比率在60 – 80%之間。這意味著20 – 40%的患者沒有報告此類病史。據推測，這樣的個體更有可能是所謂的“高功能”邊界線。換句話說，雖然人格障礙的發展有創傷性途徑，但也有非創傷性途徑。一個重要的治療暗示是，這類患者在兒童時期沒有受到創傷，但可能在滿足情感需求的努力中受到瞭其他傷害，可能對更廣泛的治療幹預有反應，而不是更集中的方法，如辯證行為療法。這些其他的幹預可能包括探索性的、揭露性的和鈍化性的幹預，與有創傷史的患者相比，這些幹預不太可能是退行性的或醫源性的(Graybar & Boutilier, 2002)。

DSM-5中的描述

患有這種人格障礙的人的特征是持續的不穩定的關系、情緒反應、身份認同和沖動。他們瘋狂地努力避免被拋棄，不管是真實的還是想象的。他們的人際關系緊張、不穩定，在理想化和貶值的極端之間交替。他們有長期的身份問題和不穩定的自我意識。他們的沖動可能導致自我傷害的行為，如魯莽駕駛或吸毒，暴飲暴食，或高風險的性行為。這些人會反復出現自殺威脅、行為或自殘行為。他們會表現出明顯的反應性情緒，長期的空虛感，情緒爆發，難以控制自己的憤怒。他們還可能經歷短暫的、與壓力相關的偏執思維或嚴重的分離發作(美國精神病學協會，2013年)。

“人格障礙的替代性DSM-5模型”提供瞭對這種障礙的另一種描述(美國精神病學協會，2013)。它被描述為自我形象、目標奮鬥、人際關系的不穩定，並伴隨沖動、敵意和冒險。典型的困難表現在認同、自我導向、共情和親密關系，以及敵意、冒險、沖動、抑鬱和分離不安全感。

這些人有著強烈而令人沮喪的關系，一開始充滿瞭希望，但可以預見的是，它會退化為沖突和失望。因為他們害怕被拋棄，他們用不切實際的要求、無情的憤怒和自我實現的被拋棄的期望趕走瞭別人。真實的或想象的損失可能導致自殺或自殘。結果是重復的破壞性關系和脆弱的自我意識。他們可能會有沖動的性行為和攻擊行為。這些人的自殺率很高。然而，那些幸存下來的人可能會在中年找到一些平衡和寧靜的感覺(Frances, 2013)。

邊緣性人格障礙的概念化

心理動力學個案概念化

Kernberg(1975)將馬勒分離-個性化發展階段作為邊緣病理學的固著點。在這個階段，孩子缺乏客體的恒定性，因此不能整合自己或母親的好和壞的方面。他們也不能從母親中分離出來，因為他們還沒有內化一個完整的、安撫的、內化的對母親的精神支撐。克恩伯格指出，在分離個體化階段，母親的情緒可用性受到幹擾，這可歸因於孩子天生的過度攻擊性，或母親在養育子女方面的問題，或兩者皆有。

Masterson(1976)和Masterson and Klein(1989)強調瞭母親的行為而不是孩子的攻擊性。典型的邊緣性人格，母親對孩子的成長和擁有自己的人格這件事深感矛盾。因此，這些孩子得到的信息是，如果他們長大瞭，可怕的事情將發生在他們和/或他們的母親身上，保持依賴是維持母親關系的唯一方法。這種分離和個性化的模式引發瞭邊緣性人群的“拋棄抑鬱”。在這個階段，獎勵客體單元和撤銷客體單元之間不可能整合，這就是邊緣性綜合征的癥狀。

Adler(1985)對邊緣病理學的理解受到Kohut(1971, 1977)和Fraiberg(1969)的影響，並且是基於缺陷而不是沖突模型。母性行為和可用性的不一致導致邊緣性人格無法形成“持有-一無所有”的內化對象。這就解釋瞭空虛感、抑鬱傾向和口頭憤怒。此外，處於邊緣性人格障礙的人在有壓力的情況下很難喚起自己的內在形象。這種喚起性記憶的認知缺陷表明在發育年齡8到18個月之間出現倒退。這些不足的資源使邊界容易分裂自我，隨之而來的是被稱為“湮滅恐慌”的深刻空虛。

心智化的方法視角。貝特曼和方納吉(2007)對邊緣性人格障礙的心理化方法植根於客體關系和依戀理論。有時被稱為“心智化”，這是一個人解釋自己和他人的主觀認知、行為和情緒的過程。心智化能力被認為是4歲前兒童發展的一個功能。它不是成熟的自動結果，而是依賴於個體早期客體關系的質量。與主要照顧者(通常是母親)的互動是個體瞭解自己的精神狀態和人際互動的基礎。為瞭充分發展這種能力，嬰兒必須有一個穩定、深情、安全和體貼的成年人來反映他們的經歷。貝特曼和方納吉認為，由於童年早期或晚期的心理創傷，邊緣型人格患者缺乏對心智狀態的解讀能力，也缺乏準確理解人際關系的能力。忽視、虐待和不一致的情緒鏡像都會導致不安全/高度敏感的依戀和糟糕的自我調節。

聚焦移情的心理治療方法視角。克拉金、約曼斯和克恩伯格(2015)在他們的方法中認同邊緣性人格障礙的類似病因學，稱為聚焦移情的心理治療(TFP)。Clarkin等人以客體關系理論為基礎，提出BPD的具體癥狀源於缺乏身份整合，以及個體對自我和他人的經驗和理解之間的不一致。這種不完整的心智狀態被稱為身份擴散。那些邊緣型人格障礙患者依賴於扭曲現實的防禦策略，如分離和分裂。這些認知扭曲的結果是，負面或攻擊性的影響被認為不是來自自我內部，而是來自自我外部，導致無助、憤怒和不安全感的感覺。聚焦移情的心理療法將心理結構概念化為早期與照顧者互動的產物，隨著個體發展而內化。在BPD的情況下，這一過程被創傷性和/或與照顧者不一致的關系打斷。缺乏完整的自我會導致長期的痛苦和空虛感，邊緣人群會沖動地采取行動，試圖緩解他們的不適。

生物社會學個案概念化

Millon和Davis(1996)認為邊緣性人格障礙缺乏清晰、連貫的認同感是這種障礙發病的關鍵。他認為，身份的混淆和/或擴散是生物心理社會因素的結果，這些因素結合在一起削弱瞭一致性的身份感。由於這一中心缺陷，缺乏協調的行動，過度調制的影響，控制不良的沖動，以及未能持續努力的結果。因此，邊緣性個體依賴他人的保護和安慰，對失去或分離這些支持極度敏感。基於這項研究，Millon(1981)和Millon and Everly(1985)認為，邊緣性綜合征本質上是依賴型、表演型或被動攻擊型人格障礙的更嚴重和倒退的變體。他們描述瞭這種障礙的三種亞型。

邊緣型依賴者往往表現出被動的嬰兒模式，並有低能量水平的傢族成員。這種模式引起瞭父母的溫暖和過度保護，他們隨後對單一的照顧者形成強烈的依戀和依賴，這最終限制瞭他們學習社會獨立和自我效能的必要技能的機會。這就為他們所依賴的人的拒絕埋下瞭伏腳。

邊緣性表演障礙患者通常具有高自主神經反應性的傢族史，他們由於暴露在高水平刺激下而表現出高反應性。父母控制傾向於通過條件強化模式來實施，隻有當他們的行為被他人明確認可時，這些孩子才會覺得自己有能力並被接受，因此他們會“表現”來獲得支持、關註和養育。

邊緣型被動攻擊者往往表現出“難相處的孩子”(Thomas & Chess, 1977)的氣質。作為易怒、難以安撫的嬰兒，他們可能從照顧者那裡得到不一致的回應，有時關心，有時煩惱和沮喪，甚至退縮。他們可能是破碎傢庭的產物，他們的父母很可能為他們成年後表現出來的不穩定、優柔寡斷、被動攻擊的行為建立瞭一種模版。

認知-行為個安概念化

三種常見的認知行為案例概念化已經被描述:認知療法，圖式療法和辯證行為療法。

認知療法。根據貝克(2015;Beck et al.， 1990)的觀點，有這種人格障礙的人註意到三個基本假設:“我是無力和脆弱的”;“我天生就是不可接受的”;以及“這個世界是危險和邪惡的”(Arntz, 2015;Pretzer, 1988)。因為他們固有的信仰，他們在一個充滿敵意的世界裡是無助的;如果沒有安全感，他們會在自主和依賴之間搖擺不定，而兩者都無法依賴。此外，邊緣型傾向於表現出“二分思維”，傾向於用相互排斥的類別來評價經驗，所有的好或所有的壞，成功或失敗，可信或欺騙。二分思維和基本假設的結合是邊緣情緒和行為的基礎，包括發泄、自我毀滅行為。

圖式療法。Young(1990;Young et al.， 2003)描述瞭這種障礙的圖式聚焦概念化。其基本前提是，“早期適應不良圖式”在兒童時期形成，並導致強化這些圖式的適應不良行為模式。這些模式包括拋棄/失去模式“我將永遠孤獨，沒有人會愛我或想要接近我，”以及情感剝奪圖式“從來沒有人在那裡滿足我的需求，為我變得強大，關心我。”

辯證行為療法。Linehan(1987, 2015)描述瞭這種障礙的行為概念化。其基本前提是，情緒調節不足和無效的環境使個體傾向於這種障礙。此外，還有一種無效的環境，“在這種環境中，個人經歷的交流會受到不穩定、不恰當和極端的回應。換句話說，個人經驗的表達沒有得到驗證;相反，它經常受到懲罰，和/或輕視”(Linehan, 1993，第49頁)。Linehan(1993)認為，一個難相處的孩子和一個無效的環境之間的不適應會促進這種障礙的發展。這種邊緣性模式被認為是基於生理上的，並通過與輕視自己情感體驗的重要他人的經歷而得到強化。因此，邊緣性個體在情緒調節方面發展得很少或根本沒有技能。簡而言之，強烈的情緒反應、不充分的情緒調節技能和無效的環境結合在一起，使個人傾向於無情的危機，這些人無法有效地應對。

人際間視角的個案概念化

社會行為結構分析方法。Benjamin (2003a)的個案概念化方法，社會行為的結構分析，假定，邊緣型人格障礙患者通常生長在一個以混亂、肥皂劇式生活方式為特征的傢庭中。沒有這些困境，生活就會變得空虛、無聊。無論這些混亂的戲劇是公然的還是從公眾視野中隔離出來的，邊緣人扮演瞭核心角色，導致瞭沖動、情緒不穩定和不可預測的生活不穩定的特征。這些人的發展歷史通常包括創傷性的被遺棄經歷，這種孤立通常以身體和/或性虐待為標志。這種充滿虐待的孤獨無情地與這樣一種觀念聯系在一起:即將成為“邊緣人”的人是壞人。這些虐待經歷“教會”個人從理想化轉向貶低。而且，從某種程度上說，性虐待經歷是痛苦的，他們為自殘創造瞭條件，因為在這種情況下，快樂與痛苦混淆瞭。這些人的傢庭規范表明，自主是不好的，而依賴和同情與傢庭的痛苦是好的。因為這種走向獨立、能力或幸福的運動引發瞭自我破壞。此外，年輕的邊緣人群從他們的傢庭中學到，痛苦、疾病和虛弱會吸引他人的愛和關心。成年後的結果是，邊緣性障礙患者認為照顧者和愛人私底下喜歡痛苦。簡而言之，人們對被拋棄有一種病態的恐懼，並希望得到來自愛人或照顧者的保護性養育。最初，當照顧者或愛人未能提供足夠的信息時，對養育者的友好依賴就會讓位於敵意控制。邊緣型人格的人認為，重要他人私下裡喜歡依賴和需求，而惡性的內向型人格會在任何成功或幸福的跡象面前攻擊自己。基於此模型的治療被稱為人際重建治療(Benjamin, 2003b, 2007)。

人際心理治療方法。這種障礙的一個相關的人際概念是人際心理治療，它最初是為治療慢性抑鬱癥或心境不良障礙而開發的(Weissman, Markowitz， & Klerman, 2000,2007)。在這種適應中，邊緣型人格障礙被描述為一種受模式影響的狀況，類似於慢性抑鬱癥，但不時出現無效的憤怒和沖動爆發(Markowitz, Bleiberg, Pessin， & Skodol, 2007)。

個體心理治療

許多人認為個體心理治療是治療邊緣性人格障礙的基石。盡管對於各種個體心理治療方法的適當性或有效性存在著廣泛的分歧，但在一些一般原則上是一致的。瓦爾丁格(1986)描述瞭治療邊緣人格的五點共識。首先，治療師必須積極識別、面對和指導患者在治療過程中的行為。其次，必須提供一個穩定的治療環境，包括設定和維持限制和邊界、安排、費用支付以及患者和臨床醫生的角色期望。第三，需要建立患者的行為和感覺之間的聯系。第四，必須讓自我毀滅的行為令人不快。第五，必須仔細註意反移情的感覺。

無論采用何種具體的心理治療方法，文獻表明邊緣性患者的治療是困難的，反移情問題是常見的，結果是不均衡的(Gunderson, 1989)。一些邊緣性患者在個體心理治療中出現瞭負面的治療反應，而另一些患者則出現瞭不良的治療效果。在某些情況下，這些病人不應得到個別治療。Frances等人(1984)提出瞭“無治療選項”，並提供瞭具體的使用標準。然而，當需要治療時，關註患者對治療的需求和期望，努力匹配和定制治療，對於最大限度地提高治療效果至關重要。

心理動力學心理治療方法

以下是對邊緣性人格的各種心理動力學方法的簡要概述:精神分析心理治療、支持性心理治療和短期動態心理治療。

精神分析心理治療。基於早期解釋的作用和負性移情的管理，對於邊緣型人格障礙患者的治療，精神分析基本上有兩種觀點。一種觀點認為，對抗必須在治療過程的早期發生，對原始移情的解釋必須在此時此地的情況下進行。另一種觀點認為，早期對攻擊性主題的解讀是無效的，可能是破壞性的。Kernberg(1984)和Masterson(1976)等人支持第一種觀點，而Chessick(1982)和Buie和Adler(1982)等人主張第二種觀點。盡管如此，兩種觀點都同意人格重建是治療的目標，需要每周進行三次或更多的治療，至少持續四年。

重建心理治療的目標是克服被拋棄的抑鬱——抑鬱、憤怒和憤怒、恐懼、內疚、被動和無助、空虛和空虛的感覺，這些感覺是由最近的分離和失落經歷引起的——與最初的分離-個性化階段相關。這導致瞭自我自治的實現，使分裂的客體關系轉化為整體客體關系，使分裂的自我轉化為整體自我。馬斯特森指出瞭心理治療的三個階段:測試階段，對抗，臨床醫生利用溝通匹配來支持患者出現的個性化。

這種治療的預期結果不僅是減少沖動行為和其他對壓力源的退行性反應，而且還提高瞭人際關系的穩定性。這樣的人格重建可以使個體正常或達到神經質的水平(Gunderson, 1989)。

基於心智化的治療。基於貝特曼和方納吉(2007,2010)的工作，基於心智化的治療(MBT)旨在幫助邊緣患者發展準確識別自己和他人的主觀心理狀態並對其做出反應的能力。這包括幫助患者保持穩定的自我意識和適當的覺醒水平。這種治療的發起者認為，MBT不是一種獨特的治療模式，而是一種旨在實現特定目標的治療立場。因此，MBT允許使用許多可能在其他治療中發現的不同技術。

心智化治療的兩個重要方面是治療立場和心智化患者和治療師之間的移情。治療立場包括許多因素，包括治療師的謙遜源於“不知道”;耐心理解治療師和患者之間的視角差異;確認和接受不同的觀點;通過提問積極尋求瞭解患者的經歷;不尋求解釋;在不清楚的時候澄清。

在這種治療方法中，改變的主要載體是治療師和患者之間的關系。貝特曼和方納吉沒有像其他心理動力療法中常見的那樣，專註於移情解釋以增加患者的洞察力。他們斷言，從談話中獲益的能力需要一定程度的心智能力，而邊緣患者通常不具備這種能力。相反，MBT利用移情關系鼓勵患者將註意力集中在另一個人的思想上，並檢查自己的感知。將移情心理化分為六個步驟:確認患者與治療師的移情;探索產生移情的事件;接受治療師的設定;與患者合作制定解釋;提供另一種觀點的;並監測病人對這種操作的反應。

聚焦移情的心理治療。克拉金、凱恩和利弗西(2015)開發瞭聚焦移情的心理治療(TFP)，目的是改善邊緣型患者的行為控制、增加自我反思和培養情感調節技能。這是通過治療師和患者之間的關系來完成的，就像基於心理化的治療。移情為焦點的心理治療是一種高度結構化、手冊化、循證的邊緣性人格障礙治療方法。治療時間為45分鐘，每周進行兩次。在第一年的治療中，主要目標是控制準自殺行為和其他形式的自我毀滅行為。TFP的最終目標是身份整合。

技術包括在此時此地的移情關系中探索患者的內心世界，這種結構提供瞭一個安全的環境，在這個環境中，患者的模式可能會顯現出來，並為治療師提供瞭一種方法來探索背離合同背後的意義。在以移情為中心的心理治療中，解釋被視為融合發生的手段。

支持性心理治療。從動態的角度來看，支持性心理治療比精神分析心理治療或精神分析的強度和退行性要小。邊緣性個體支持治療的目標主要是提高他們對日常生活的適應能力，減少他們對人際壓力源的自我破壞反應(Kernberg, 1984)。

支持性心理治療的基本技術包括探索患者在此時此刻的原始防禦，目的是幫助他們通過非分析的手段實現控制，並通過幫助他們更多地意識到自己防禦操作的混亂影響，培養他們更好地適應現實。顯性和抑制性移情——而非無意識和抑制性移情——被用於對患者面臨的相關人際問題進行分類(Kernberg, 1984)。

這種支持性心理治療通常用於中、低功能邊緣門診患者。通常情況下，會議每周安排一次，可能會持續數年。Menninger結果研究的結果表明，支持性治療能夠帶來基本的人格改變，而這隻有從重建動態心理治療中才能預期到(Wallerstein, 1986)。因此，盡管克恩伯格(1984)將支持性心理治療作為“最後手段的治療”，支持性心理治療是一種有效的幹預手段。

Klein (1989a)描述瞭兩種低功能邊緣性障礙的支持性治療。第一種是對抗性心理治療，治療過程包括對抗維持不良適應行為的阻力，直到它們變成自我障礙。一個治療聯盟取代瞭移情的作用。治療還包括實施應對潛在影響的適應性模式，如新的模式取代以前的自我毀滅行為和防禦。與重建性心理治療不同的是，這種方法不能促進患者克服遺棄抑鬱癥。這種療法的目標僅限於提高患者的工作能力，以實現人際關系的某種一致性。

Klein (1989a)還描述瞭一種對功能極低的邊緣型患者進行“咨詢”的方法。對於有重復早期虐待、忽視或分離創傷史的患者，或有重復嚴重精神倒退發作史的患者，或有重復危及生命的自殺或殺人行為的患者，這種方法是首選的治療方法。這種治療的目標是減少持續幹擾患者適應能力的憤怒、焦慮和抑鬱的影響。咨詢師充當患者的輔助自我，運用現實測試、鼓勵、指導、解決問題和藥物治療等技術。

短期動力學心理治療。雖然以前人們認為邊緣性患者不適合短期動態心理治療，但現在看來，短期和有時間限制的治療方法對有選擇性的患者有一定的效用。隻需10到20次療程，治療就可以集中在特定的關系或情境問題上。而且，因為有這樣一個特定的焦點，倒退移情發展的可能性是有限的。這種方法可能適合那些擔心被吞沒、不知所措或過於依賴的邊緣性患者。此外，它可以作為進入長期治療的跳板。

Klein (1989b)描述瞭一種針對邊緣患者的短期治療方案。目標是遏制——他們開始認識、控制和遏制自己的行為傾向;覆蓋他們防禦的學習性影響可以而且必須用語言表達出來，而不是付諸行動;適應——他們將與這些影響相關的能量引導到適應和升華的行為和表達中。這種短期的方法遵循瞭馬斯特森的模型，除瞭會話的頻率是有限的，對抗是主要的技術，盡管澄清、解釋和溝通匹配有時是需要的。為期一年或更短的時間，每周隻安排一到兩次治療，日常的適應問題和健康防禦是治療的重點。

認知行為療法

認知療法。根據Beck等人(1990)的研究，認知療法在治療邊緣性人格障礙個體方面比其他方法具有顯著的優勢。基本上，認知療法可以在18到30個月內完成(Freeman et al.， 1990)，而精神分析導向療法通常需要5到7年(Masterson, 1981)。

在治療過程中，建立合作的工作關系是非常具有挑戰性的第一步。由於信任和親密關系是這些人的主要問題，建議采取基於引導發現的合作戰略方法。明確地承認和接受個體在信任治療師方面的困難，清晰地、果斷地、誠實地溝通，遵守協議，並始終以值得信任的方式行事，這為個體提供瞭信任可以建立的證據。此外，建議設置限制，包括指定治療合同。最初關註具體的行為目標有助於減少邊緣性個體在親密和信任方面的困難所帶來的影響。這些人中的許多人發現，在不需要自省、關註行為而不是感覺或想法的問題上工作，威脅更小。毫不奇怪，認知療法的一個主要焦點是改變適應不良圖式。這裡的邊緣人群認為世界是一個危險的地方，他們是無助的，他們天生就有缺陷，不可避免地會被別人拒絕和拋棄。有人建議，必須通過測試預期與先前的經驗，通過發展行為經驗來測試預期，以及發展新的能力和應對技能來逐步挑戰這些信念。這些人必須學會在治療期間和治療之間挑戰二分思維，因為二分思維的減少通常會導致情緒責任和沖動的減少。行為幹預，如自我指導訓練(Meichenbaum, 1977)，在進一步減少自毀沖動行為方面可能是有用的。

不遵守治療在邊緣人群中並不少見，原因通常是害怕改變。因為他們認為世界是危險的，他們對模糊的容忍度很低，他們發現瞭變化——包括在治療威脅過程中的增長。對此，治療應該公開應對變化，檢查風險和好處，將變化規劃為一系列小步驟，不要急於改變。對終止治療的恐懼會引起拋棄和排斥問題，必須謹慎處理。綜上所述，邊緣型人格障礙患者的認知療法從建立信任的合作工作關系開始，然後專註於用認知行為方法調節情緒、沖動和行為，為基本圖式如拋棄、缺陷、無能和不信任等的修改和改變奠定基礎。

根據Turkat(1990)提出的邊緣性疾病的基本問題是解決缺陷的提法，Turkat提出瞭一種包括多種策略的治療方法。基本問題解決訓練、概念形成訓練、分類管理、處理速度管理。

辯證行為療法。這種治療方法的顯著特點是強調辯證法，即對立的調和。治療DBT患者的治療師的基本辯證法是接受他們的行為、想法和影響，同時鼓勵他們改變。因此，DBT治療需要“在支持性接受與對抗和改變策略的使用上時刻改變”。這種將接受作為改變的一種平衡的強調直接來自東方(禪宗)實踐與西方心理學實踐的綜合視角”(Linehan, 1993，第19頁)。

Linehan(1993, 2015)明確瞭DBT的四種主要治療模式:個體治療;小組技能培訓，電話聯系，治療師咨詢。根據治療師的自由裁量權，可以增加團體治療和其他治療模式。

個體治療師是主要的治療師，治療的主要工作在個體治療過程中進行。個體治療被定義為三個階段:開始、中期和結束(Marra, 2005)。從DBT的角度來看，個體化治療的基本組成部分包括:辯證分析和指導病人辯證地思考自己的處境;確認病人的感受、想法和經歷;平衡以情感為中心和以解決方案為中心的應對;促使註意力更好地從內部線索轉移到外部線索;教授新的心理應對技巧，並對病人的行為和情緒進行非貶義的解釋。

技能培訓通常是在團體中進行的，最好是由個別治療師以外的人進行。在技能培訓小組中，向來訪者傳授被認為與人格障礙患者的特殊問題相關的技能。有四組技能:核心正念技能、人際有效性技能、情緒調節技能和承受痛苦技能。這些技能都針對關鍵風格/氣質的過度調節。然而，有可能在個別治療的背景下與特定的來訪者完成技能訓練(Marra, 2005)。

應鼓勵DBT治療師定期參加治療師督導小組。這些團體既為治療師提供情感支持，幫助他們處理難纏的來訪者，也為他們提供持續的DBT方法培訓。

DBT第一階段的重點是自尊和個人治療目標。在進入下一個階段之前，每個階段的目標行為都處於控制之下。特別是，與創傷後壓力有關的問題，如與兒童期性虐待有關的問題，在第1階段成功完成之前，不會直接得到處理。每個階段的治療都聚焦於該階段的特定目標，這些目標按相對重要性的明確層次排列。這些包括:減少自殺行為，減少治療幹擾行為，減少幹擾生活質量的行為，增加行為技能，減少與創傷後應激相關的行為，提高自尊，和與來訪者協商的個人目標。

DBT的核心策略是“驗證”和“解決問題”。促進改變的嘗試被幹預所包圍，這些幹預驗證瞭來訪者的行為和對來訪則會當前生活狀況的反應，並表明瞭對他們的困難和痛苦的理解。解決問題的重點是建立必要的技能。其他治療方式包括應急管理、認知療法、暴露療法和藥物治療。由於準自殺、自殺和其他形式的發泄行為在BPD個體中很常見，因此在治療的每個階段通常采用應急管理。

DBT治療在住院、部分住院或住院治療環境中比在私人診所中更容易完成。原因是，正如Linehan(1993)所描述的，DBT最好由一個治療團隊來實施，在這個治療團隊中，一個治療師提供心理社會技能培訓，另一個提供個人治療，其他人可以提供咨詢功能，治療師可以獲得治療師咨詢小組的支持。

認知應對療法。這是一種積極的、指導性的、說教性的、結構化的認知行為方法，用於治療人格障礙患者(Sharoff, 2002)。這是一種完整而獨立的治療方法，它首先從技能鏈、子技能和微觀技能方面評估個體的應對技能，然後根據需要增加目標領域的技能能力。具有代表性的治療方法的五個關鍵技能領域包括:認知技能-解決問題、自我指導訓練和自我管理;情感技能——情感遏制與隔離;感知技能——視角獲取、思維停止和心理距離獲取;生理技能——冥想和放松訓練;還有行為技能——溝通和魄力訓練。Sharoff(2002)描述瞭使用這種結構化方法治療邊緣性人格障礙的詳細方案和案例。

圖式療法。圖式療法是由Young (1994,1999;Young et al.， 2003)專門針對人格障礙和其他困難的個人和夫妻問題。圖式療法包括識別不適應的圖式，規劃具體的策略和幹預措施。四種主要策略是認知、體驗、行為和治療關系本身。認知重構，即對不良適應圖式的修正，是一種重要的認知策略，但與意象練習、共情對抗、傢庭作業和“有限的教養”(即一種糾正性情感體驗)相結合(Young, 1999;Young et al.， 2003)。

與邊緣型人格障礙相關的適應不良圖式通常有:放棄，即相信重要的他人不會或不能提供可靠和穩定的支持;缺陷——認為某人在重要方面有缺陷、不好、不受歡迎或低劣;不信任/虐待——相信別人會虐待、羞辱、欺騙、撒謊、操縱或占便宜;情緒性——相信自己對情感支持的渴望不會被他人滿足;社會孤立——相信自己被疏遠，與他人不同，或不屬於任何群體;自我控制能力不足——認為自己無法自我控制和挫折容忍度(Bernstein, 2002)。Young等人(2003)提供瞭一個詳細的治療方案，用於利用以圖式為中心的方法治療邊緣性人格障礙。

人際關系的方法

Benjamin就如何促進合作提出瞭一些看法。她堅持認為，治療師為這些人提供的是一份增強力量的合同，而不是一份使他們倒退的合同。建立在力量建設基礎上的合作必須在會談、電話或診所中強調，共同的目標是建立力量，這樣這些人就可以重新團結起來。健康的合作還需要通過牢固的身體和語言界限來避免移情和反移情災難。本傑明警告說，她所倡導的治療方法並不適合那些不太喜歡協作的人。

邊緣人群需要學會認識到，被感知的拋棄會引發一系列的自我毀滅模式。這些人很可能放棄自殘，自我破壞，殺人或自殺行為。本質上，他們必須放棄被這些內化表象所肯定的欲望。這種情況會發生在對這些人物產生厭惡，或者對更有建設性的人產生取代性的依戀，比如臨床醫生。一旦完成瞭這些任務，治療的重點就轉移到促進新的學習上。基本目標是學習如何在保持友好的同時給予和接受自主權。

人際重建療法。IRT由Benjamin (2003b, 2007)開發用於治療這種障礙。像許多其他邊緣性人格障礙的治療方法一樣，IRT將這個問題定義為早期發展中對照顧者的依戀不足。問題模式是根據社會行為結構分析(SASB)進行分類的，這是Benjamin開發的一種方法。行為是根據焦點(關註他人，自我，或被他人認為是自己)、從屬關系(放在愛恨軸上)和相互依賴關系(放在解放-控制軸上)來描述的。人際重建治療有五個階段:建立醫患合作關系;瞭解舊的行為模式，比如它們起源於哪裡，它們的目的是什麼;阻斷破壞性模式;增加改變的意願;學習新的模式。與其他以人格重建為目標的治療一樣，IRT是一種長期的治療形式，可能跨越多年。