一文瞭解腦小血管病(CSVD)

腦小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)是一種由顱內小血管各種病變導致的綜合征,是引發癡呆的第二常見病因,亦是引發混合性癡呆的主要因素,且1/5的卒中是由CSVD引起的。這些小血管對於大腦的正常功能至關重要,因此腦小血管病被認為是一種嚴重疾病。據統計,腦小血管病約占腦卒中的20%,可使腦卒中風險增加1倍,同時也是約45%的癡呆癥狀的原因之一,其社會成本巨大。

然而,由於腦小血管病的發病隱匿而不易識別,病因至今仍未明確,完全依靠臨床經驗進行預防與治療,並且療效不能令人滿意,甚至存在一定風險。因此,盡早發現腦小血管病並進行早期幹預非常必要。

腦小血管病的影像學特點

急性腔隙性梗死:呈圓形、卵圓形或管狀,直徑一般小於20mm,管狀多見於基底節和內囊。病灶位於內囊與患者是否出現臨床癥狀和體征有關。

  1. 腔隙:是基底節或白質內含有少量腦脊液的小空腔,直徑一般3-15mm。較大的病變可能不屬於腦小血管病,而分佈廣泛的白質高信號改變常見於急性腔隙性梗死中。
  2. 腦白質病變:呈圓形,ct呈低密度影,T2WI和flair成像為高信號、t1wi則表現為介於正常腦組織與腦脊液之間的低信號。這些病變分佈在腦室周圍、雙側大腦半球深部白質、基底節、腦橋等。
  3. 血管周圍間隙擴大:mri顯示的信號變化與腦脊液相似,垂直切面時呈圓形,在額葉側面、顳頂葉皮質下白質呈線樣。生理性周圍間隙擴大數目過多則為異常,與其他病灶數目增加相關。
  4. 腦微出血:在T2WI-GRE或SWI上表現為均勻一致、直徑為2-5mm的卵圓形、小灶性低信號或信號缺失,與其他引起信號缺失的情況需要區分。

SWI序列上顯示腦內多發的低信號灶

  1. 腦萎縮:mri顯示腦溝變深、腦回縮窄和腦室擴大,呈局限性和彌漫性、對稱或不對稱分佈,可見於多種疾病。腦萎縮可反映或部分反映腦血管病變之嚴重程度。

腦小血管病的發病機制

腦小血管病的發病機制目前存在爭議。一些研究者認為腔隙是由顱內小穿支動脈閉塞所致,而另一些則認為腦白質病變是由於長期慢性低灌註所致,並提出腦白質病變與腔隙在發病機制上存在重疊。然而,wardlaw等的研究顯示腦小血管病是由於血管內皮損傷引起的,導致血-腦屏障功能障礙進而致使腦組織低灌註、腦實質損害,mri呈現腔隙性梗死和腦白質病變;同時,腦微出血亦與腔隙性梗死和腦白質病變相關,為腦小血管病的另一種亞型。還有一些學者認為,腦微出血是腦小血管病進展中的關鍵環節。總之,腦小血管病的具體發病機制仍需進一步研究加以證實,這將是未來腦小血管病研究的重點之一。

腦小血管病的臨床表現 腦缺血性卒中的臨床表現多種多樣,包括純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、感覺運動性卒中、共濟失調性輕偏癱、構音障礙-手笨拙綜合征等。具體包括以下內容:

  • 腦小血管病導致的認知功能障礙具有高發病率、進展緩慢、表現同質性的特點,主要表現為註意力、執行能力、言語流暢性等方面的下降。此外,還伴有行為癥狀,如情緒不穩、抑鬱等。
  • 腦白質病變也會導致身體、認知功能和心理方面的障礙,其中認知功能方面表現為反應、處理速度下降等。另外,腦白質病變也與抑鬱、步態不穩等問題相關。

總體來說,這些臨床表現都與腦病變有關。一些研究也表明,腦白質病變、腔隙性梗死等亞臨床病變會增加癡呆、腦卒中等老年疾病的發生率和病死率。因此,及早發現和治療這些病變非常重要。

腦小血管病的治療

針對腦小血管病導致的缺血性卒中的治療,應遵循以靜脈溶栓和抗血小板藥物治療為主的原則,並遵循國內外指南要求。雖然文獻報道顯示腦白質病變、腦微出血、多發性腔隙性梗死與溶栓治療後出血存在關聯性,但這並不是溶栓治療的禁忌證。

目前,針對腦小血管病的二級預防尚未獲得可靠的臨床證據,但臨床主要采用降壓、調脂治療。培哚普利預防腦卒中復發研究(progress)和腦動脈狹窄回歸研究(rocas)表明,血管緊張素轉換酶***(acei)或他汀類藥物與mri所顯示的腦白質病變緩慢進展有關,增加上述藥物的應用或許對患者有益,但這還需要更多大規模臨床試驗的證據支持。積極降低膽固醇預防腦卒中再發(sparcl)研究表明,阿托伐他汀對癥狀性腔隙性梗死患者的腦血管反應性無顯著改變,因此對調脂治療的有效性存在質疑。

目前,頸動脈內膜切除術(CEA)作為腔隙性梗死的二級預防措施是否有效,尚不十分清楚。對於腦小血管病導致的認知功能障礙的治療,相關藥物治療效果尚存在爭議,需要進一步的臨床試驗證實。迄今為止,通過改變生活方式或藥物治療延緩腦白質病變進展尚未取得令人信服的證據。腦微出血是當前研究的熱點,大量證據表明腦微出血與癥狀性出血有關,並且腦微出血的負荷量與認知功能障礙之間存在累加效應,特別是對於既往有腦卒中病史的患者。然而,目前尚不清楚應將腦微出血作為治療的靶點還是僅僅作為腦小血管病的標志。

腦小血管病是一種常見的隱襲性腦血管疾病,易被忽視。它是老齡人群認知障礙、癡呆及死亡風險的主要罪魁禍首,並且其病生理改變及發病機制與大動脈粥樣硬化性卒中不同。目前幾乎沒有已完成的臨床試驗專門針對腦小血管病,現有的診療指南也沒有對其進行特別說明,仍遵循腦卒中基本治療原則進行幹預。此外,目前世界各國缺乏標準統一、嚴格質量控制的大樣本、多中心腦小血管病流行病學調查及相關臨床病例登記隨訪資料。|


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