膿腫切開術(incision of abscess)的理論與實踐

總說:膿腫切開術,是對於體表軟組織化膿性感染伴膿腫形成的患者,或者其他出現瞭體表腫物癥狀的患者進行切除或取樣活檢的操作。 ——其效果是: 1、瞭解體表腫物的性質,可以取樣活檢以明確腫物的病理學特性,必要時可以對引流液或所取的組織進行藥敏試驗以指導抗感染治療。 2、切除腫物、引流膿腫本身可以解決腫物引發的局部壓迫癥狀。並且對於感染性因素所致的膿腫,將其膿液切開排出有利於減少毒素吸收,減輕中毒癥狀,並且使得整個感染盡快恢復。 ——適應癥:

最典型的適應癥是“淺表膿腫已成熟”,膿腫成熟的標志就是可以們及波動感。所以,如果一個膿腫不能們及波動感,則一般不進行膿腫切排術。 ——禁忌癥:

——宏觀理解: 一、物品準備: 1、膿腫切排包:包括: →手術刀(最好使用尖刀片,因為我們是反挑開膿腫處的) →註射器:用來打麻藥和對膿腫進行診斷性穿刺 →止血鉗:這是在用手術刀切開膿腫腔之後,將膿腫腔的切口撐開用的,從而有利於膿液排出;此外,對於原本切口不夠大的情況,我們也需要先使用止血鉗撐開切口邊緣,然後再用手術刀往旁邊挑開。

→巾鉗、洞巾、紗佈、鑷子等 ——核心的東西就上面這些,沒有什麼特殊的東西。 2、麻醉用品:註射器針管、利多卡因溶液 3、消毒用品:碘伏、彎盤、棉簽等 4、凡士林紗條:這是用來放在切開後的膿腫腔中進行引流的,使用凡士林紗佈而不用普通紗佈的原因是,凡士林紗佈是油性的,不容易粘連在傷口內側。 5、雙氧水、生理鹽水:用來沖洗膿腔。 二、切開排膿術的消毒,原則上由外向內消毒的!——至少對於我們考試時候的場景,都是從外向內消毒的! 切開排膿術的消毒方向是與四大穿刺的消毒方向相反的。因為對於四大穿刺的情況,我們以穿刺點為消毒中心進行消毒時,其中心點我們認為是幹凈的,所以我們從中心開始往外螺旋消毒,消毒三次即可。但是對於大部分切開排膿術而言,其消毒區域的中心點其實是一個皮膚淺表病變(最典型的就是“成熟的淺表膿腫”),所以實際上我們認為消毒區域的中心點是不幹凈的,中心點比周圍區域更加不幹凈。此時,如果我們還是從中心點(膿腫所在區域)往外消毒,則相當於把中心點的致病菌、臟污物質往外擴散瞭,這就沒有辦法起到消毒切口附近皮膚的效果瞭,因為越消越臟瞭。所以,對於一般的切開排膿術(比如:“成熟淺表膿腫的切開排膿”),我們的消毒過程應當從外向內消毒。

——消毒順序從外向內,范圍是直徑15cm,共消毒三次,後一次范圍比前一次小。 ——消毒的順序都應當是從相對潔凈區到相對不潔凈區,所以常規的切開排膿術是從外向內,因為中心處的膿腫病灶是相對不潔凈區。但是,如果是深部膿腫的切開排膿,則此時皮膚處的切口就隻是一個單純的手術入路切口,那麼這個時候的消毒順序就是從內向外瞭,因為消毒區域的中心並沒有病灶存在,並不是不潔凈區。 三、切開排膿術的麻醉也較為特殊:其隻需要表面麻醉打皮丘,並且要註意進針方向是從周圍向膿腫區 切開排膿術的麻醉方向,也是“從外向內”,也就是從遠離膿腔的位置向靠近膿腔的位置進針,並且要註意不得將針頭真的接觸到感染區域(膿腫區域)。——這個過程本質是一個表面麻醉的過程,接近於打皮丘,隻是打的時候需要從周圍向中心打皮丘,要註意方向,並且不得打到膿腫感染區域。切開排膿術的麻醉隻需要打皮丘就可以瞭,不用垂直進針並往深部麻醉,因為手術操作的時候隻在膿腫表面進行,不會在深部進行手術操作。

——在黑色記號筆范圍處打一圈利多卡因皮丘,註意是從外向內打,並且針尖不能真的接觸到膿腔區域,否則就會污染。 四、切開排膿術在完成切開排膿之後,隻需要安放凡士林紗佈進行引流之後,再覆蓋上幹紗佈作為敷料並固定即可,並不需要將切口縫合好。——因為切開排膿術本身的目的是提供一個引流手段,將膿液引流出來,從而避免膿液長期蓄積導致病灶遷延不愈。所以,我們采用凡士林紗條引流即可,而不用將切口縫合起來。如果縫合起來的話,就起不到排膿和引流膿液的效果,很快又會有新的膿液產生,對本病的恢復無益。 ——特別的,這裡使用凡士林紗佈作為引流載體,而不用普通紗佈的原因是:凡士林紗佈是油性的,不容易與膿腔內組織發生粘連,從而有利於後期取出之。 五、整個切開引流的過程: 1、按照外科標準進行洗手、戴手套、鋪巾,此後我們認為自身以及操作面處於無菌狀態。 2、局部麻醉操作 3、診斷性膿腫病灶穿刺:用針筒在膿腫波動感最明顯處穿刺並吸取少量膿液。這一方面是為瞭定位膿腔,為對膿腔的進一步切開排膿提供依據;另一方面在本步驟所抽取的膿液是最為典型的膿液,可以作為樣本進行培養和實驗室檢查。(實際上後面我們經過膿腫切開術之後,膿液就會大量流出,並且和外界環境相通,此時膿液就可能不那麼典型,並且采集上面也會有難度,故而我們送檢的膿液其實是這個步驟中診斷性穿刺時采集的為佳。) 4、正式切開膿腫的表面:我們采用尖刀片,並且采用的是“反挑”的手法,刀片的刀鋒是向上向外的。我們使用反挑手法將膿腫的皮膚側挑開,從而暴露膿腔和膿液。

——我們不采用“刀鋒向下”的方式切開膿腔,是因為膿腔內可能會有重要的血管和神經,如果刀鋒向下的手法進行切開,則有可能會損傷這些結構,導致預後不良。 5、正式切開膿腫表面之後,應當用止血鉗撐開切口,從而利於膿液流出,以及膿腔的暴露。特別的,如果我們的切口不夠大、不夠長,則應當用止血鉗撐開切口邊緣之後再用尖刀片反挑,從而擴展切口。 6、隨後,我們應當將手指伸入膿腔:這一步的作用一方面是為瞭探查膿腫的方向,看看哪一側的膿腫腔更大,膿液更多,隨後我們就可以將切口往哪個方向延展,從而更加有利於我們對膿腫進行引流;另一個作用是,由於膿腫腔裡面往往存在著數個纖維間隔,將膿腫腔分成若幹個小室,所以我們把手往裡面扣的過程就可以將這些纖維間隔破除掉,將膿腫腔化為一個,從而有利於我們對其引流。

7、完成6的步驟之後,實際上膿腔已經合為一個,並且與外界環境充分相通。所以此時我們撐開膿腔,然後先後用過氧化氫溶液和生理鹽水沖洗膿腔,從而將膿腔內殘留的膿液清洗幹凈,並消毒剩餘的組織。 8、放置凡士林紗佈引流:將凡士林紗佈塞進去之後,留一個頭在切口外側

——凡士林紗佈引流的意義是防止死腔產生,並且新產生的膿液可以通過凡士林紗佈而向外引流,不會蓄積在膿腔之內;此外,凡士林紗佈留一點頭在切口外有助於我們取出之。 ——為啥要用凡士林紗佈,是由於其是油性的,不容易與膿腔內組織發生粘連。 9、用多層普通幹紗佈(一般8~12層)作為敷料覆蓋在切口表面,三天後換敷料。 ——正式的操作過程: 一、準備工作: 1、(口述)核對患者; 2、(口述)測量生命體征; 3、(口述)向患者說明膿腫切開術的基本情況,並且簽署知情同意書; 4、(口述)洗手(此時是簡單洗手,還是有菌狀態)、戴帽子、戴口罩 5、(口述、操作)物品準備: →膿腫切排包:包括:手術刀(最好使用尖刀片,因為我們是反挑開膿腫處的)、註射器:用來打麻藥和對膿腫進行診斷性穿刺、止血鉗:這是在用手術刀切開膿腫腔之後,將膿腫腔的切口撐開用的,從而有利於膿液排出;此外,對於原本切口不夠大的情況,我們也需要先使用止血鉗撐開切口邊緣,然後再用手術刀往旁邊挑開、巾鉗、洞巾、紗佈、鑷子等。——對於這種操作包,應當核實其有效期。 →麻醉用品:註射器針管、利多卡因溶液 →消毒用品:碘伏、彎盤、棉簽等 →凡士林紗條:這是用來放在切開後的膿腫腔中進行引流的,使用凡士林紗佈而不用普通紗佈的原因是,凡士林紗佈是油性的,不容易粘連在傷口內側。 →雙氧水、生理鹽水:用來沖洗膿腔。 二、具體操作: 1、(口述、操作)擺放患者體位:一般將膿腫腔暴露在上方,便於我們進行操作即可。 2、(口述、操作)定位膿腫位置:可以采用B超,也可以采用觸診的方式,明確膿腫波動感最強的部位為膿腫區域。 3、(操作)對操作部位進行消毒: →使用碘伏和棉簽,以膿腫區域為中心,從外向內消毒 →消毒范圍是15cm直徑,總共消毒三次,後一次的消毒范圍比前一次小。 ——具體情況按照上面總說部分所述。 3.5、消完毒之後緊接著就是鋪上洞巾。 4、(操作)局部麻醉:我們隻需要表面麻醉(打皮丘)就可以瞭,不需要深部麻醉。因為切開排膿操作並不同於穿刺操作,不需要對深部組織進行操作。 →具體而言,我們使用利多卡因,圍繞膿腔周圍打一圈皮丘(所謂“環形浸潤”),不能夠使得針尖打到膿腔本體處,以免針尖發生污染。此外,進針方向要註意是“從遠離膿腔處向靠近膿腔處的方向進針”,這也是為瞭避免針尖真的打到膿腔之內從而引起針尖的污染。

如圖,最終在膿腫腔周圍(黑色筆畫的地方)打一圈皮丘,起到麻醉的作用。 5、(操作)診斷性膿腫病灶穿刺:用針筒在膿腫波動感最明顯處穿刺並吸取少量膿液。這一方面是為瞭定位膿腔,為對膿腔的進一步切開排膿提供依據;另一方面在本步驟所抽取的膿液是最為典型的膿液,可以作為樣本進行培養和實驗室檢查。 6、(操作)膿腫切開操作:根據2中所定位的最佳穿刺部位(比如膿腫波動最為明顯處),先用尖刀片刺處一個切口,然後采用“反挑法”,刀鋒向上反挑式延展切口,最終完成膿腫的初步切口。 ——圖見上 7、(操作)用手指伸入膿腔並對其進行探查: →(操作)用手指伸入膿腔並對其進行探查:真的把手伸進去。 →(口述:伸入探查的具體操作以及目的)手指伸入膿腔進行探查時,一方面要註意將膿腔的各個內部間隔給清除掉,從而將其轉變為單一膿腫腔,從而有利於我們下一步排膿以及清洗膿腔;另一方面要嘗試感受膿腔內部的結構情況,明確哪一側膿腔更大更深,並在必要時往該方向延展膿腔切口。 8、(操作)清洗膿腔:用3%過氧化氫溶液和生理鹽水沖洗膿腔。 9、(操作)放置凡士林紗佈引流條:紗佈的一端深入塞入膿腔的深部,從而避免死腔,並且可以引流新產生的膿液;紗佈另一端留一小段在膿腔的切口外側,從而有利於我們明確有幾個引流條,並且也有利於我們後期取出引流條。 10、(操作)在切口表面安放敷料:用8~12層無菌幹紗佈(這個時候就是普通紗佈瞭)遮蓋切口,遮蓋范圍一般距離切口邊緣3cm以上。隨後貼上膠佈固定無菌紗佈構成的敷料,貼膠佈方向與軀體運動方向垂直。(比如如果是腹部,就應當橫著帖膠佈) 11、收尾工作若幹: →(口述、操作)整理各項器材和用具:對於不回收的東西就放入黃色垃圾袋,對於可回收的物品就回收,對於標本應當送檢。 →(口述)對患者交代相關事項:告知患者最好再3天後換藥,不得自行拆開敷料,不得使得敷料沾濕,有異常情況及時復診,必要時對患者進行生命體征監測。 →(口述)記錄本次操作相關信息:比如膿腫部位、大小、膿液量與性質、引流條數量等。 ——問答:

特別的,我們可以觸診病變區域,如果發現明顯波動感,也可以提示膿腫已經較為成熟,可以進行膿腫切開術瞭。

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