邊緣型人格障礙的特征、機制與治療

總的來說,每一種人格障礙都包含一組獨特的癥狀,並且可能是不同的心理邏輯因素的結果。一般來說,以下特征可能和各種心理障礙有關:

1. 性格障礙個體的自我功能(現實檢驗、容忍焦慮和延遲挫折的能力、判斷和沖動控制)受到不同程度的損害,或者本來就相對不足和不成熟的。對強烈情緒和壓力的反應通常是不靈活和不適應的,自我調節的能力受到損害。

2. 對自我的認知,以及自我與他人的關系,都是扭曲的。保持一個完整的、差異化的和有界限的自我意識的能力經常受到損害,實現和維持個人目標的能力也是如此。

3.與他人維持帶有愛的、一致的、相互滿意的關系的能力在不同程度上受到瞭損害。由於缺乏細致入微的和完整的他人內在體驗,親密感和同理心被削弱瞭。

4. 有性格障礙的人通常覺得他們的問題不在於自己,而在於他人或環境。他們通常不為自己的行為所困擾,事實上,他們對自己的認知與別人完全不同。然而,他們表現總是使周圍人感到痛苦。

5. 因為性格障礙患者的問題經常在人際關系中表現出來,治療師在治療關系中的反移情反應是診斷、評估和治療這些客戶的寶貴工具。

一般坐在咨詢室裡,面對來訪者,我們都能或多或少看到上面描述的這些特征,至少能看到這些特征的影子。正是這些特征的突出性、剛性和聚集性導致這些特征被確定為一種障礙,或者一種人格組織。今天還是系統再聊一下邊緣型人格障礙。

邊緣型人格障礙

邊緣癥狀的表現可能是戲劇性的和令人震驚的。因為患有邊緣性人格障礙的人經常通過強烈的依戀與他人接觸,那些與他們生活有關的人總是會受到他們癥狀的影響。他們生活的幾乎所有方面都受到疾病的影響。沖動、認同障礙和情感不穩定是他們功能的特征。事實上,有學者將邊緣性功能描述為情緒、人際關系、行為和認知領域的一種失調形式。大概可以從客體關系、自我功能和自我意識的視角下討論邊緣型人格障礙的特征。

客體關系視角解讀邊緣型人格

邊緣型人格障礙患者的人際關系通常以不穩定和高度緊張為特征,因為他們對依戀的需求與對距離的需求波動。過度依賴的恐懼會通過逃避他人的參與來抵消。患有這種疾病的人有時是絕望地在關系中尋求無條件的愛和接納,以填補他們內心的空虛,並為他們波動的、糟糕的自尊提供持續的外部支持。在他們的生活中,有些人可能會在這一刻被理想化,下一刻又被貶低,沒有情感上的感覺,他們今天討厭的人就是昨天愛的人。一段關系往往會突然結束,而新的依戀關系則是突然形成的。他們高度警惕,尋找可能揭示「他們關心的人根本不愛他們,並準備拋棄他們」的線索。當他們的恐懼被證實時,他們可能會采取破壞性和自毀性的行為;他們可能會變得憤怒,自殘,尋求報復。這種動態可以在他們的關系中重復無數次,耗盡那些關心他們的人,加深他們自己的痛苦。

依戀理論描述瞭從安全的到不安全的各種依戀類型,他們可能認為這些關系模式反映瞭不安全的依戀類型,稱為矛盾型。盡管依戀模式與診斷類別沒有直接關聯,但矛盾依戀風格——被描述為不一致和專註——在邊緣型人格障礙患者中占主導地位。有矛盾依戀的個體沒有形成一致的依戀策略,這通常是因為他們的照顧者沒有一致的依戀模式。在更嚴重的邊緣型人格障礙病例中,依戀類型的特征可能是無組織的,反映出一種比矛盾型更混亂和不穩定的關系類型。

客體關系理論的原則如何幫助我們理解邊緣人格障礙患者生活中如此典型的具有挑戰性的關系呢? 首先,盡管這些個體對自我和他者有不同的認識,但自我和他者之間的邊界是很容易滲透的。親密可以被體驗為合並,因為他們感到被一個渴望的,但又害怕的聯合所吞沒。由於邊界感控制不好,邊緣型很難確定交往的最佳距離。親近會讓人窒息,分離會讓人覺得被拋棄。事實上,對被拋棄的恐懼塑造瞭許多與他人的互動。這種恐懼比短暫的焦慮更強烈;這種恐懼可以導致瘋狂的措施,例如,傷害自己以控制自己的痛苦或迫使他人重新與他們接觸。這導致瞭邊緣型人格障礙的最大矛盾:患有這種障礙的人極度渴望親密和親密,但他們為獲得這種親密和親密所做的事情往往使人們遠離他們。

我們如何理解被拋棄的恐懼是這些問題動力的核心?許多患有這種障礙的人都沒有達到客體恒常性。所謂客體恒常性就是說,在對方不在時,他們能夠內化整個客體,作為一種情感撫慰的內在存在。如果沒有喚起他人不在時記憶的堅實能力,一個人在獨處時就無法找回安撫人心的畫面。這導致瞭一種對孤獨的恐懼感,有的學者幹脆認為這是這種病態的中心和組織特征。這種恐懼不僅僅是對孤獨的恐懼;通常情況下,當人們感到孤獨時,他們可以想象或感受到他們想念的親人的存在。當患有邊緣型人格障礙的人感到孤獨時,他們會經歷一種完全的空虛,這種空虛使世界變得可怕。他們開始害怕被拋棄,並以看似矛盾的方式來處理這種恐懼。有時,他們急切地依靠他人,以驅走自己的孤獨;在其他時候,他們與他人保持距離,以完全避免依戀/拋棄的威脅。

邊緣型人格障礙患者的關系問題的另一個原因是他們難以整合積極和消極的自我和客體表征。簡單地說,患有邊緣性人格障礙的人傾向於將自己和/或他人體驗為“全好”或“全壞”。當需求得到滿足時,其他一切都是好的;當需求受挫或失望時,其他都是糟糕的。在一位來訪者對她母親的評論中可以看到這種分裂。“當我恨我媽媽的時候,我就是恨她。我不記得她有多好。當她表現好的時候,她是世界上最好的媽媽,但我知道我會再恨她,再也不想見到她。” 預計到治療師會試圖幫助她整合這些分裂的表現,來訪者補充道:“當我隻對她感到恨的時候,你會提醒我,我曾經認為她很好。”請註意,這位來訪者已經發展出瞭在智力層面上識別她分裂模式的能力。在情感上,她還沒有實現積極和消極客體表征的融合。我們可以看到這位病人難以忍受她對他人感情的矛盾。她覺得她的母親要麼美好,要麼令人厭惡,在這兩種情感狀態之間沒有灰色的陰影。對於這個來訪者來說,無法維持對母親的內在體驗非常痛苦,因為它既美好又可怕,既愛又沮喪,既滿足又匱乏——這是大多數關系中固有的復雜現實。

這種治療關系為分裂、急驟的結束和重新依戀的出現提供瞭肥沃的土壤,使與邊緣人格障礙患者的工作感覺有點像坐過山車。在某種程度上,治療師可能被理想化瞭,所以,在與邊緣型人格接觸時,被愛上、被拒絕、被怎麼樣都是挺正常的。當然,對於咨詢師來說,這種拒絕幫助的態度會讓人非常沮喪和痛苦,就像坐過山車一樣無法控制。然而,重要的是要理解,這些波動是工作不可避免的一部分,可能是來訪者試圖從他們對被拋棄和吞噬的恐懼中生存下來,並控制他們憤怒的強度。

積極和消極表征的缺乏整合不僅發生在與他人的關系中;它強烈地發生在與自我的關系中。患有邊緣性人格障礙的人往往容易被羞恥淹沒,並體驗到自己是全好或全壞,沒有陰影或細微差別。在某個時刻,他們可能會憤怒地自以為是,認為他們有權得到特殊待遇,認為他們所有的問題都是由於他們在這個殘酷的世界中成為受害者造成的。然而,在面對失敗或失望時,他們會失去所有的自我價值感,變得極度自我厭惡,並為自己的“壞”招致懲罰。以前的能力和充足的經驗完全消失瞭,因為他們認為自己是毫無價值的、受損的人。

鑒於客體關系受損在具有邊緣性病理的個體的病理中所起的中心作用,通過治療的發展來追蹤來訪者的客體關系可能是有幫助的。

自我功能

該障礙患者的自我功能受到不同程度的損害。認知過程在壓力下受損,導致信息以一種扭曲的、具體的方式被處理。邊緣型人格障礙患者表現出對自己的思想和情緒的理解能力較差,他們傾向於用二分法思考(即,日常生活的經歷被評估為全好或全壞)。在壓力下也可能發生認知障礙和短暫性精神病,並可能無法實現穩固的喚起性記憶的能力。患有這種疾病的人可能難以調節自己的感覺和沖動,可能表現出判斷力差和對現實的不安。此外,更原始的防禦的僵硬使用是邊緣人防禦行動的特征。讓我們更詳細地看看這些自我功能,這樣我們就能更好地捕捉這種體驗的復雜性。

控制沖動

患有邊緣型人格障礙的人傾向於以沖動和不可預測的方式行事。他們經常從事自毀行為,如自殘、性亂交、賭博、暴力和藥物濫用等。這些行為通常在行為期間是自我和諧的,但在行為之後是自我失調的,也就是說事後對自己的所作所為也是非常驚訝。

如上所述,沖動行為通常發生在被拋棄的威脅下。自殺和自我毀滅的行為可能在沒有明顯的預先考慮的情況下爆發,也很少考慮潛在的後果。自殺行為導致約10%的邊緣性患者死亡,大多數自殘行為具有低致死率的風險。自殘是這種沖動行為的常見表現形式,它帶有不同的含義,需要根據具體情況進行評估和理解。例如,有時人們割傷自己是希望自己能死;有時候這種行為可能是試圖讓別人參與到他們的生活中來,迫使他們註意到;還有一些時候,人們割傷自己是為瞭“感覺”,確切地說,是為瞭看到自己充滿瞭溫暖、鮮活的血液——抵消孤獨時的空虛和死亡。血液和身體上的疼痛給人一種“我在流血,感到疼痛,所以我一定還活著”的感覺。

被認為是操縱性的自殺和破壞性行為通常是試圖控制無法忍受的疼痛。它們也可能是一種交流的形式,試圖讓別人“看到”自己的痛苦或激發別人的回應。如果“操縱”一詞被貶損地用來否定這個人行為的嚴重性,它最終可能會鼓勵發泄行為的升級。作為治療師,我們可能對這種自我毀滅的行為有一系列的反應,包括憤怒、無助、沮喪和焦慮的感覺。作為臨床醫生,我們的工作是學會識別和理解這些重要的反移情反應,並在治療我們的病人時將它們作為診斷工具。

防禦

盡管我們都使用一系列的防禦來管理我們的焦慮,但邊緣型人格障礙患者更一致地依賴於分裂、投射、投射認同、否認、原始理想化和貶值等更原始的防禦。事實上,一些理論傢認為邊緣性人格障礙是一種以分裂為中心的狀態——既是一種防禦,也是一種早期發展階段的固定狀態。除瞭分裂,我們還想要註意邊緣病理學的兩個核心防禦:投射和投射性認同。

在試圖“擺脫”自己的有毒情緒,擺脫內心對自己“不好”的感覺時,患有邊緣性病理的人可能會把負面的想法和感受投射到別人身上。由於缺乏矛盾心理或微妙感受情感狀態的能力,他們不自覺地選擇詆毀他人(“你愚蠢、惡心、可恨”),而不是體驗到自己毫無價值。目前,預測可能會奏效;他們覺得自己有資格獲得優越感,而其他人則要為所有的壞或錯負責。然而,這種勝利是短暫的,因為關系可能會被破壞,對自我的負面情緒會回來。此外,隨著這些投射在關系中的繼續,另一種復雜的防禦動態出現瞭——投射性認同。這些投射的目標可能無意識地與被投射的東西產生共鳴。他們認同投射,因為他們被指責的感情和思想是屬於他們的。經常地,這導致投射的接受者對他們最初否認的東西采取行動。例如太太不停地指責先生,認為先生最後肯定要拋棄自己,先生忍受瞭好幾年受不瞭瞭,最後真的拋棄瞭太太。這就是先生最終在被投射後采取的行動。

這種投射認同有時會在治療關系的過程中發展。例如,當一個治療師被反復指責為無能和漠不關心時,治療師的內心會產生共鳴——她可能會糾結於自己的能力和是否足夠的問題——總是會有各種反應。最後治療師筋疲力盡,厭惡自己和病人。在下面的陳述中,一位治療師坦率地講述瞭她在治療一個長期有自殺傾向的邊緣性患者時對自己自戀的挑戰:

情感調節

自我功能的另一個障礙被認為是邊緣型人格障礙的標志,即情感調節不良,也被稱為情感不穩定和情感調節失調。情緒調節的困難使得一些研究者認為邊緣性人格障礙是雙相情感障礙的一部分,因為它們在表現和病因特征上有相似之處。盡管我們在生活中都經歷過抑鬱、憤怒和不滿,但這些影響的持久性、不穩定性和強度是區分邊緣人群和正常人群的關鍵。事實上,憤怒和天生的攻擊性被許多人認為是邊緣型人格障礙患者的主要特征。

它們的表現有兩個方面值得註意。首先,憤怒通常不會被調節或經歷任何程度的分級;“小小的憤怒”突然變成瞭憤怒,或者,正如一位來訪者說的那樣:“我在兩秒鐘內就從憤怒的第一名上升到第100名。”其次,憤怒往往無法與其他情緒區分開來。在許多人身上可能產生傷害、悲傷或失望的情況隻會以憤怒的方式經歷。有邊緣性人格障礙的人往往表現出很少的能力去體驗矛盾心理,也就是說,能夠同時保持相互沖突的感覺。

除瞭註意到消極情緒的強度和強度,個體對其情感狀態的反應是這種障礙的核心。BPD和其他情緒障礙癥狀並不僅僅是高水平消極影響的產物;相反,強烈的負面情緒的結合以及當它們發生時人們如何與之聯系起來似乎對這些障礙的發展很重要. . . .這些結果支持瞭這樣一種觀點,即一個人如何處理負面情緒在BPD和其他情緒障礙的發展中與情緒體驗的頻率和強度一樣重要。換句話說,就是BPD對自己情緒的元認知。

BPD患者也會考慮避免負面情緒,但是他們所能夠組織出來的避免負面情緒(通過分離、自殘、藥物濫用)的策略,以及停止思考和對表面問題的沉思,無一例外地會導致焦慮、憤怒和抑鬱的加劇。

一個人如何對他們的情感狀態做出反應的重要性對這種障礙的治療具有重要意義。幫助我們的患者學習如何區分各種影響,並調節和整合它們是治療工作的關鍵部分。

現實測試和真實感

盡管邊緣型人格障礙患者對現實的測試能力相對完整,但他們可能易受短暫的精神病發作、分離發作和現實扭曲的影響。短暫的精神病發作會出現在有邊緣性病理的人身上,但與精神病障礙不同的是,這種發作是自我障礙。邊緣型人格障礙患者保留瞭現實檢驗的能力;他們能區分幻想和現實,區分自我和他人。然而,他們的真實感可能會被扭曲。他們可能有人格解體、分離或脫位的經歷;對自己產生扭曲的看法;或者把別人的意圖誤認為是惡意的。下面的患者留言反映瞭其中的一些現象:“真奇怪,就像我在這個房間裡,突然間房間變瞭。”或者“我摸瞭摸我的胳膊,卻感覺不到任何東西;它似乎沒有附著在我的身體上。”更持久的對現實的扭曲可以表現為他們對他人的懷疑,他們可能會把自己的壞或邪惡的感覺投射到別人身上。當有這些扭曲的證據時,評估過去的創傷是否導致瞭分離過程就尤為重要。

焦慮程度

患有邊緣性病理的人通常很難控制自己的焦慮,這種焦慮可以是慢性的、彌漫性的,也可以是間歇性的、強烈的、壓倒性的。由於他們缺乏對象恒常性,在面對真實的或感知的拋棄時,他們會經歷巨大的焦慮。這種焦慮可以被描述為對失去客體的恐懼。與精神分裂癥患者不同,他們通常不害怕被消滅,也不害怕擁有消滅他人的能力。與神經癥患者不同,他們不害怕“失去對客體的愛”或“失去對自我的尊重”。相反,他們害怕失去所帶來的空虛、憤怒和孤獨。在治療過程中,治療師休假或生病等幹擾往往會帶來強烈的焦慮體驗。提前準備好電話聯系方式、預約卡或便條通常可以減少在面對這些可怕的分離時產生的焦慮。

自我意識

在探討瞭客體關系的質量和邊緣型人格障礙患者的自我功能之後,讓我們用自我心理學的視角來審視自我感。邊緣性病理學的核心是缺乏完整的、有凝聚力的身份和自我意識。無論是由於神經生物學和性情上的脆弱性,環境剝奪和忽視,還是這些力量的相互作用,邊緣型個體經常與健康的自尊、雄心和目標的發展作鬥爭。他們缺乏平衡自我反省和評價的能力,並與不穩定的自我結構作鬥爭。當他們的早期生活受到忽視和/或虐待的影響時,他們的自我調節和自我凝聚能力就會進一步受損。早期親子互動對青春期後期和成年期依戀和關系脆弱性的後續發展的非常重要。如果兒童的童年缺乏這種良好的關系,他們往往難以發展有凝聚力的、完整的自我。他們變得更容易尋求外部力量來定義和驗證自己。隨著時間的推移,這可能會導致他們在與他人的關系中做出糟糕的選擇,甚至導致他們短暫地迷戀於邪教或宗教人物,這些人有望得到永恒的肯定和指導。

由於邊緣性人格障礙患者傾向於用“一切都好”或“一切都壞”的方式來體驗自己和他人,自我的體驗常常是不完整的、分散的片段,而不是鞏固成一個持久的、有凝聚力的整體。內心的空虛和混亂感使邊緣型患者依賴他人來獲得如何行為、如何思考和如何做人的暗示。

人們可能會以各種方式表現出身份障礙,包括長期對自己未來的目標和欲望(性或其他方面)感到困惑,頻繁搬傢,對自己和他人的看法不斷變化、松散。沒有一個連貫的自我意識,他們就算很有天分,可能無法發揮他們的全部潛力。

心理動力學理論傢和他們對邊緣性人格障礙的理解

一些心理動力學理論傢對這些特征的病因學進行瞭解釋,他們每個人都把這種幹擾的根源歸結為不同的因素。但他們共同關心的是,早期發育階段的糟糕互動體驗如何為問題模式的發展奠定瞭基礎;他們推測,成人關系中出現的動態反映瞭與主要照顧者互動中未解決的問題。用線性的方式來看待這些模型挺有意思,但也很有問題,例如,在分離-個性化階段的困難會自動導致信任的喪失。朋友、大傢庭、老師、社區和社會力量的影響都控制著心理發展。同樣重要的是,影響氣質和反應的生物遺傳弱點對於理解一個人如何與他人存在關系至關重要。下面看看一些著名理論傢在討論邊緣性人格障礙時提出的早期概念框架。

Kernberg從驅動-防禦模型中對邊緣性病理進行瞭廣泛的研究和著述(1967、1970、1975),該模型將這種疾病的基本病理追溯至早期客體關系的問題。他認為,一些兒童無法整合積極和消極的自我和客體表征,這是由於他們天生的攻擊傾向,以及早期關系沖突帶來的憤怒。雖然這些孩子區分自己和他人的能力是完整的,但他們體驗矛盾心理和自我凝聚力的能力受損瞭。通過原始防禦結構的發展,他們對自我和他人的美好的、充滿愛的形象得到保護,免受過度的攻擊。分裂、否定、貶低、投射和投射性認同是用來防止自我和/或他人的積極形象被憤怒或“壞”摧毀的防禦手段。它們還有助於避免因自身和他人的矛盾經歷而產生的焦慮。

由於體質上的脆弱,以及在童年時期可能遭受的忽視或虐待,患有這種疾病的人往往會引入嚴厲的、虐待性的超我。敵對的、“壞的”客體既被內化,又被投射出來,並與過度理想化的形象共存,導致無法實現的目標。出現的是懲罰的思想和行為,交替地指向作為失敗者的自己或作為迫害者的其他人。克恩伯格對這些病理性內化客體關系的描述,以及他對其防禦結構的描述,為我們提供瞭一種理解許多與邊緣病理學相關的癥狀發展的方法。正如他在1998年接受拉塔·麥金恩采訪時所說:

Masterson(1976, 1981)借鑒瞭馬勒(1975)的分離-個性化理論,將拋棄抑鬱和對它的防禦作為邊緣病理學的核心。之前說過瞭,邊緣型人格具有在兩種強烈的願望(親近的願望和分離的願望)和兩種持久的、強烈的恐懼(被吞沒的恐懼和被拋棄的恐懼)之間搖擺的傾向。馬斯特森假設,邊緣型人格障礙患者的生活是圍繞著這些孿生願望和恐懼組織起來的。他認為,在和解亞階段,當孩子試圖分離和個性化時,邊緣型人格障礙的母親撤回瞭他們的情感支持;如果孩子們保持依賴和依附,他們就會得到獎勵。不管他們是否堅持,孩子們都要付出巨大的心理代價。那些走向自主的人會面臨被拋棄和沮喪;那些保持依賴和退步的人從來沒有發展出獨立的、有界限的自我意識。在成年人的關系中,這些個體隨後會尋求與生理替代品的親密關系。然而,當這些關系建立起來之後,關於自主和個性化的未解決問題又會重新出現。然後,一種不穩定的關系模式就形成瞭,在這種模式中,緊密的結合之後是陡然的破裂。

與克恩伯格和馬斯特森不同,佈伊和阿德勒(1982年,阿德勒和佈伊1979年)關註的是缺陷,而不是沖突,認為這才是邊緣性病理的核心。他們綜合瞭皮亞傑(1954)的認知發展理論、馬勒(1975)的分離-個性化理論和Winnicott(1965)的抱持環境概念,發展瞭他們關於這種障礙的理論。他們假設,由於在發展的分離-個性化階段缺乏“足夠好的”母愛,核心缺陷導致瞭堅實的喚起性記憶能力受損。如果沒有能力喚起撫慰、包容的照顧者的積極心理表征,一種深刻的孤獨和空虛感就會盛行。在壓力時刻——通常是由被遺棄引發的——恐慌和憤怒會出現,因為有邊緣性人格障礙的人不能喚起他人的積極形象,也不能依靠自己貧乏的資源來安慰自己。他們還指出,攻擊性不是邊緣性病理發展的主要原因,主要還是絕望和恐慌。在一個貧窮的內心世界中,人際關系要麼是維持生命,要麼就是不存在。近年來,佈伊用自我維持的赤字來描述這種貧困;他指出,情感平衡是建立在感覺被控制和安慰的能力上,是建立在體驗自我價值和自愛的能力上,是建立在體驗自己有一個核心的能力上(Buie 2013)。從這個有利的角度,我們可以看到邊緣型人格障礙患者是如何痛苦地生活在基本的自我維護和自我調節工具的缺失中。

辯證行為療法

目前有許多治療邊緣性人格障礙的方法,我們可以大致分為

(1)支持性心理治療

(2)心理動力學和關系導向的心理治療

(3)認知行為和辯證行為治療

辯證行為療法(DBT)的引入對該領域做出瞭很大的貢獻,因為它對這種障礙的理解和治療都有相當大的影響。Linehan(1993)設計瞭DBT,以幫助有自殺傾向(故意自傷,有或沒有死亡意圖)和自殘行為的患者學會放棄這些破壞性傾向,以更適應的方式與他人互動。DBT關註可度量行為序列和加強它們的偶發事件(Wheelis 2010)。這種治療方法解決的最基本的辯證法是接受和改變(羅賓斯和查普曼2004年)。DBT的治療目標包括:從增加對嚴重的自我破壞行為的行為控制,到以更適當的方式體驗情緒,到實現幸福、改善人際關系和自尊,最後到增加快樂感和聯系感。

盡管在某些圈子裡有一種傾向,宣稱這種治療方案是唯一有效的,但研究已經表明瞭其他心理治療方法的有效性。Clarkin等人(2007)比較瞭三種心理治療方法——DBT、移情為中心的心理治療和動態支持治療,發現三種方法都是有益的。如果經過系統治療或咨詢,幾乎每8個邊緣患者中有7個達到瞭持續至少4年的癥狀緩解。一半的患者獲得瞭更全面的恢復,不再符合邊緣性人格障礙的診斷標準,也獲得瞭良好的社會和職業功能。

心理治療對這些患者是有效的,因為它幫助他們組織和理解他們內心的混亂(Gabbard and Horowitz 2009),以一種更完整、更和諧的自我和他人的感覺生活。

赞(0)